Kdo plača kozmetične, rekonstruktivne in plastične kirurške stroške?
Vaša zdravstvena zavarovanja lahko plačajo za plastično kirurgijo, odvisno od pogojev vašega načrta zdravstvenega zavarovanja, če se kirurgija šteje za rekonstruktivno in ne-kozmetično.
Po podatkih Ameriškega združenja plastičnih kirurgov je leta 2015 na plastični kirurgiji v ZDA porabljenih 13,5 milijarde dolarjev. To prihaja do veliko denarja pri plačah zdravnika, torej kdo plačuje stroške plastične kirurgije?
Odgovor na to vprašanje je odvisen od več dejavnikov.
Kdaj zdravstveno zavarovanje vključuje kritje za plastično kirurgijo?
Kdo plača stroške plastične kirurgije je odvisen od vaše zavarovalnice in kako je določen postopek, ki ga potrebujete. Če želite ugotoviti, ali bo postopek pokrit, je pomembno ugotoviti, ali:
- operacija je kozmetična
- rekonstruktivna
- ali bistvenega pomena za delovanje telesa ali ohranjanje kakovosti življenja
Odgovori na ta vprašanja so del procesa, da se ugotovi, ali bo pokrit.
Čeprav se zavarovalne police lahko razlikujejo glede na to, kaj se šteje za kritičen postopek, obstajajo nekatere smernice, pri katerih večina zavarovalnic drži, ko gre za opredelitve pojma rekonstruktivnega ali potrebnega in kaj se šteje kozmetično.
Kakšne so definicije, potrebne za razumevanje, ali zdravstveno zavarovanje pokriva ali ne pokriva plastične kirurgije?
Večina zavarovalnic sledi definicijam AMA (American Medical Association) in Ameriškega združenja plastičnih kirurgov (ASPS), ki navajajo:
- Rekonstruktivna kirurgija se nanaša na operacijo na nenormalnih strukturah, ki jih povzročajo prirojene okvare, razvojne nenormalnosti, travma, okužbe, tumorji ali bolezen. To lahko vključuje operacijo za izboljšanje funkcije ali za normalno pojavljanje.
- Kozmetična kirurgija je preoblikovanje normalne strukture na telo, da se izboljša samospoštovanje ali videz pacienta.
Družbe za zdravstveno zavarovanje lahko ocenijo, kaj je za plastično kirurgijo drugačno
Zavarovalnice so tolmači zgornjih opredelitev. Na primer, postopek obrezovanja dojenčkov: v preteklosti so zavarovalnice plačevale ta postopek, vendar je zdaj bolj pogosto, da zavarovalnice ne bodo plačale postopka, ker se štejejo za kozmetične.
Kar se šteje kozmetična plastična kirurgija, je v celoti odvisno od zavarovalnice, ki ima vašo politiko in se lahko sčasoma spremeni glede na vrsto zavarovanja, ki ga imate, raziskave in potrebe bolnikov ter razvoj novih postopkov in zdravljenja.
Seznam primerov stroškov za plastično kirurgijo in skupnih postopkov, ki jih lahko pokrije zavarovanje
Tukaj je seznam zbranih z informacijami ASPS glede operacij, ki jih lahko vaša zavarovalnica razmisli o:
- Abdominalna kirurgija: če se izvaja za izboljšanje ali odpravljanje zdravstvenih težav, kot so bolečine v hrbtu, rane, kila, izpuščaji ali izboljša sposobnost normalne hoje.
- Kirurgija dojke: če se izvede za pravilno asimetričnost, zmanjša velike prsi, ki povzročajo zdravstvene težave, obnovo zaradi izgube, prirojeno odsotnost (rojena samo z eno prsno mišico) ali zmanjšanje velikih moških prsi.
- Operacija ušesa: če se izvede za odpravo deformiranih ušes zaradi rojstva, bolezni ali poškodb.
- Operacija vek: če se izvede, da se popravijo kapljice veke, ki povzročajo težave s vidom ali popravljajo veke, ki so obrnjeni na neobičajen način.
- Osebna kirurgija: če se izkaže, da bi bil paraliziran zaradi ravnotežja, ravnajte v deformacijah obraznih mišic, glave ali vratu.
- Ročna kirurgija: če je bila izvedena za zdravljenje sindroma karpalnega kanala, Dupuytrenova kontraktura, poškodbe živca, poškodbe tetive, taljeni prsti ali druge deformacije.
- Operacija nosov: Če se izvede za odpravo deformacij, ki izhajajo iz rojstva, bolezni ali težav z dihanjem.
Če menite, da lahko spadate v katero od teh kategorij, je pomembno, da se posvetujete s svojim zdravnikom. Vaš zdravnik lahko potrdi, če bi vaše stanje veljalo za rekonstruktivno in vam lahko pomaga pri stikih z vašo zavarovalnico.
Primeri kozmetične kirurgije, ki jih zdravstveno zavarovanje ne more pokriti
Število kozmetičnih postopkov, opravljenih med ženskami, se je od leta 1997 povečalo nad 538% in 325% za moške, v skladu s statističnimi podatki ASPS 2015 . Smiselno je, da ljudje želijo prejemati odškodnino iz svojega zdravstvenega zavarovanja za vse postopke, ki jih lahko pokrije njihov načrt zdravstvenega varstva.
Na žalost kozmetična kirurgija ni ena od stvari, zajetih v večini načrtov zdravstvenega zavarovanja, ker je to neobvezno in se običajno ne šteje za potrebno za ohranjanje kakovosti življenja ali delovanja telesa. Tu so primeri operacij, ki jih redno ne pokriva zdravstveno zavarovanje, čeprav lahko veljajo izjeme zaradi izrednih okoliščin.
- Liposukcija
- Povečanje prsi
- Vekalna kirurgija
Primer zdravstvenih zavarovateljev, ki uporabljajo psihiatrične ocene za kvalificirane postopke plastične kirurgije, vključno s hujšanjem
Čeprav se liposukcijski in tumorski tkci ponavadi štejejo za kozmetične, obstajajo izjemne okoliščine, ko se nekdo, ki se smatra za bolebno debel in ima psihiatrične ocene, ki kažejo, da prekomerna teža vpliva na kakovost življenja, ki jo vodijo, lahko zdravstveni zavarovatelj dovoli upoštevanje medicinskih postopkov ki jih pokrivajo dajatve za zdravstveno zavarovanje. Vendar se to ponavadi izvaja le po dolgotrajni oceni in obsežni evalvaciji v kombinaciji s programi, ki jih spremlja zdravnik, da bi najprej poskusili rešiti problem z ne-kirurškimi programi za zmanjšanje telesne teže in drugimi metodami. Operacija hujšanja ni običajno pokrita in zahteva resnično izjemno okoliščino.
Primeri ne-kozmetične plastične kirurgije, ki jih lahko pokrije zdravstveno zavarovanje
Na primer, če je za ohranitev zdravega delovanja telesa potreben postopek plastične kirurgije, potem to ne bi bilo potrebno kot kozmetično sredstvo. Postopke po avtomobilskih nesrečah , večjih nesrečah ali situacijah, v katerih je potrebno popraviti vaše telo, da bi lahko nadaljevali kakovost življenja in telesne funkcije, bi verjetno pokrivala vaša zdravstvena zavarovalnica, če imate celovit načrt.
Če zdravnik določi postopek, ki je potreben za pravilno življenje, se to verjetno ne bi smelo obravnavati kot kozmetično. Vendar pa lahko zavarovalnica zahteva, da se nehirurške rešitve izčrpajo, preden bi bil postopek odobren.
Ne pozabite pa, da ima vsaka zdravstvena zavarovalnica svoje lastne kritje in lahko omeji postopke ali jih izključi. Najprej morate ugotoviti, ali vaša zdravstvena zavarovalnica pokriva ne-kozmetične plastične kirurgije. To je treba vedno preveriti pred katerim koli postopkom, da ne boste imeli nepričakovanih stroškov.
Primer dela v nosu, ki ga lahko pokrije zdravstveno zavarovanje
Julie ima veliko težav pri dihanju navadno, ne spi dobro in vpliva na splošno zdravje. Ugotovila je, da ima preobremenjen pregrad, ki povzroča problem. Če zdravnik pokaže, da je to potreben kirurški poseg, in ne kozmetični, potem lahko delo, ki jo ima na nosu po popravku njene odmične pregrade, spada pod pokrito plastično kirurgijo.
Primer operacije dojke, ki bi ga lahko pokril načrt zdravstvenega zavarovanja
Susan ima zelo velike prsi, ki ji povzročajo izredno nelagodje in otežujejo njeno sodelovanje pri različnih telesnih dejavnostih. Izkusi hude bolečine v ramenih in hrbtu, njeno kakovost življenja pa močno vpliva na situacijo. Ko je njen zdravnik opravil popoln pregled, da bi ugotovil izvor problema, je njen zdravnik pojasnil, da je težavo povzročila težo njenih prsi in priporočila operacijo zmanjšanja dojk.
Susan je o tej zadevi razpravljala z njeno zdravstveno zavarovalnico in morala je predložiti različne obrazce in dodatne informacije od svojega zdravnika. Na začetku so zmanjšali obseg, ki kaže, da bi fizično terapijo ali zdravljenje z zdravili proti bolečinam ali bolečine lahko rešili težavo.
Susan je sledila tem navodilom že skoraj leto dni in samo enkrat, ko fizikalna terapija in vse alternativne metode niso rešili problema, je lahko zahtevala ponovno preučitev.
Susan je nato znova opravila novo vrsto obrazcev in informacij od svojega zdravnika. Po pregledu informacij se je njena družba za zdravstveno zavarovanje strinjala, da to ni kozmetični postopek, in Susanu obvestila, da bi bil postopek pokrit s svojimi koristmi.
Primer variacije med tem, kako zdravstveni zavarovalci ocenjujejo plastično kirurgijo: Pazite!
Nekaj mesecev kasneje, Susanova prijateljica doživi podobno diagnozo, zahteva, da se isti postopek pokriva in se zavrne, ugotavlja, da njena zavarovalnica ne obravnava postopka kot bistvenega, in zato zaključi, da postopek v celoti ne plača žep, ki stane 10 000 $. Bila je vesela, da je vnaprej vedela od svojega zdravstvenega zavarovalca, da ne bi bila upravičena do kritja zdravstvenih storitev na operaciji.
Kako poskrbeti, da vaša plastična kirurgija pokriva zdravstveno zavarovanje, preden začnete postopek
- Obrnite se neposredno na skrbnika vašega zdravstvenega zavarovanja ali zavarovalnice in ugotovite, kakšno pokritost imate pri postopkih plastične kirurgije
- Prejmite natančno oceno s podrobnimi napovedmi stroškov za vaš postopek plastične kirurgije, da boste to lahko pregledali glede na kritje politik
- Ugotovite, kakšen bi bil odbitek v primeru kritja
- Ugotovite, kakšen je najvišji znesek, ki ga je treba plačati, in če pričakujejo, da boste plačali določen odstotek postopka
- Ugotovite, katera sorodna zdravila, kot so ubijalci bolečin, bi bila zajeta
- Upoštevajte, če lahko zavarovalnica plača del svojega postopka tako, da gre za polovico kot zdravstvene koristi in lahko plačate polovično kozmetiko. Vaš zdravnik in strokovnjaki vam lahko tu pomagajo.
- V pisni obliki dobite podrobne podatke o vaših kritjih, tako da niste presenečeni. Nikoli ne predpostavljajte, da je karkoli pokrito, razen če ga vaša zdravstvena zavarovalnica potrdi.
Takšne razmere vključujejo kritje, ki jih je težko opredeliti v zdravstvenem načrtu. Vedno preverite pri svojem zdravstvenem zavarovalniku, preden naredite kakršne koli predpostavke. Vrstice tistega, kar je zajeto ali ne, so v mnogih primerih senčne, zato je težko ugotoviti, kaj je potrebno ali preprosto kozmetično. V nekaterih primerih se lahko pokrijejo samo deli operacij, kar je zapleteno. Bodite pripravljeni, preden poskusite vložiti zahtevek za zdravstveno zavarovanje .