HMO, PPO ali POS? Kako ugotoviti, kateri načrt je pravi za vas.
Ali ste se soočili z odločitvijo o tem, kateri skupinski zdravstveni načrt bi izbral od svojega delodajalca? Morda boste imeli možnost izbrati kateri koli od treh načrtov oskrbe - HMO, PPO ali POS. Čeprav vsi ti načrti zagotavljajo celovito pokritost zdravstvene oskrbe, je v vsakem od teh načrtov vsaka razlika tudi dejavnikov. Pred odločitvijo o vašem načrtu zdravstvenega varstva se boste želeli seznaniti s ponudbami vsakega.
Načrt, ki ga izberete, mora temeljiti na vaših individualnih potrebah, zdravstvenih profilih in finančnem premisleku.
Organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO)
Organizacija za upravljanje zdravja (HMO) je sistem, ki na podlagi predplačil zagotavlja celovito zdravstveno oskrbo prostovoljnih vpisnikov na določenem geografskem območju. HMO poudarjajo preventivno oskrbo in zdrav način življenja.
Izbira profesionalnih ponudnikov
HMO nudi pokritost s plačanimi zdravniki in osebjem ter / ali pogodbenimi zdravniki, bolnišnicami in drugimi zdravstvenimi delavci. Člani (bolniki) morajo pridobiti oskrbo od ponudnikov, ki so povezani z HMO. Veliko HMO deluje na relativno omejenem geografskem območju, kot je metropolitansko območje. Če potrebujete zdravljenje zunaj določenega območja HMO, bi ga bilo treba zagotoviti le v nujnih primerih.
Stroški izven žepa
HMO nudijo oskrbo za pavšalno mesečno obrestno mero, običajno brez odbitnih ali sozavarovalnih stroškov.
V drugih vrstah načrtov se izplača mesečna premija, vendar so vsi ponudniki plačani, ker se zagotavljajo storitve. HMO neposredno plačuje ponudnikom in v nekaterih primerih lahko ponudniki zbirajo manjše stroške za obisk v pisarni.
Nadzor stroškov
HMO poudarja preventivno oskrbo in zdravniki nimajo spodbud za predpisovanje "pretiranih" testov ali zdravljenja.
V nekaterih primerih lahko zdravniki in drugi zdravstveni delavci prejmejo bonuse, če obrat HMO deluje na stroškovno učinkovitejši osnovi. Prav tako je bil poudarek na znižanju stroškov z opravljanjem določenih postopkov na ambulantni osnovi, v primerjavi s sprejemom bolnika v bolnišnico.
Gatekeepers
Zgodovinsko gledano so HMO vsakemu članu dodelili "vratarja", ki je navadno zdravnik primarne zdravstvene oskrbe ali morda član osebja. V zadnjem času nekateri HMO omogočajo članom, da se neposredno obrnejo na strokovnjake omrežja. Ta vratar usklajuje oskrbo zavarovanca in odloči, kdaj in če mora zavarovanec obiskati specialista, biti sprejeti v bolnišnico itd.
PPACA zahteva, da naročnik lahko izbere svojega vratarja.
Preventivna nega
HMO poudarjajo preventivno oskrbo, ki običajno vključuje popolno pokritje za imunizacije in rutinske fizikalne bolezni.
Proces zahtevkov
Vsi ponudniki načrtov se neposredno ukvarjajo s HMO za plačilo, ko opravljajo pogodbene storitve. V mnogih primerih HMO zaposluje ponudnika, zato ni potreben noben zahtevek. HMO plačajo ponudnike zunanjim izvajalcem v različnih metodah s pogajanji.
Prednostne organizacije ponudnikov (PPO)
Prednostne organizacije ponudnikov so podobne tradicionalnemu večjemu zdravstvenemu načrtu, razen da je PPO sklenila pogodbo s široko paleto zdravstvenih storitev "prednostnih ponudnikov" za pridobitev nižjih stroškov.
Ponudniki so navadno plačani na osnovi pristojbin za opravljanje storitev. Vsaka država ureja PPO in zavarovalnice imajo večino PPO.
Izbira profesionalnih ponudnikov
Struktura zaslužka PPO je zelo podobna tradicionalnemu velikemu zdravstvenemu načrtu. Obstaja mreža najprimernejših ponudnikov zdravnikov, bolnišnic itd., Vendar imajo zavarovanci možnost, da gredo izven omrežja, da se oskrbijo. Vendar, če zavarovanec gre zunaj omrežja, mora zavarovanec pričakovati višje odhodke iz žepa.
Predpogojne zahteve
PPO bo pogosto potrebovala odobritev od PK pred hospitalizacijskim zdravljenjem, ambulantnimi postopki itd.
Stroški izven žepa
Zavarovanec bo ponovno plačal fiksno mesečno premijo kot član PPO. Poleg tega so standardi kopij, sozavarovanje in odbitne postavke.
Če zavarovanec gre za ponudnika izven omrežja, bodo sozavarovanje in morebitne plačilne ter odbitne dajatve višje kot za zdravljenje na odobrenem seznamu izvajalcev zdravstvenega varstva.
Preventivna nega
V zadnjih letih se PPO povečujejo s storitvami preventivnega varstva, vendar na splošno niso tako celovite kot načrti HMO.
Proces zahtevkov
Če ponudniki omrežja zagotavljajo storitve, bodo ponudniki vložili zahtevke s PPO. Če ponudniki
so izven omrežja, lahko je zavarovalec odgovoren za vložitev zahtevka, čeprav lahko ponudnik pridobi dovoljenje zavarovanca za vložitev zahtevka neposredno.
Načrti točkovanja storitev (POS)
Načrt službe (POS) je hibrid HMO in PPO. Najpogostejša vrsta POS je "odprt HMO", ki članom HMO omogoča, da gredo izven omrežja HMO in so predmet višjega odstotka sozavarovanja. Manj pogosti POS je "vratar PPO", ki deluje kot PPO, vključno z uporabo članov, ki niso člani omrežja, vendar zdravnik primarne zdravstvene oskrbe služi kot vratar.
Izbira profesionalnih ponudnikov
V katerikoli vrsti POS načrta imajo zavarovanci možnost, da gredo izven omrežja, da se oskrbijo. Vendar, če zavarovanec gre zunaj omrežja, mora zavarovanec pričakovati višje odhodke iz žepa. Vrata lahko omejijo dostop do strokovnjakov zunaj načrta.
Predpogojne zahteve
Načrt POS bo pogosto zahteval odobritev od PK pred hospitalizacijskim zdravljenjem, ambulantnimi postopki itd.
Stroški za zavarovanca
Kot kombinacija HMO in PPO ponudniki POS zaračunavajo tudi mesečno premijo svojim članom, pa tudi majhne nakupe ob obisku omrežnih zdravnikov. Odbitni stroški se lahko uporabijo, odvisno od posameznega načrta. Coinsurance lahko zaprosi za ponudnike zunaj omrežja.
Preventivna nega
Verjetno je, da bo POS vključeval nekatere storitve preventivnega oskrbe, vendar se bo razlikoval glede na vrsto POS načrta.
Proces zahtevkov
Če ponudniki omrežja zagotavljajo storitve, bodo ponudniki vložili zahtevke s PPO. Če so ponudniki zunaj omrežja, je lahko zavarovanec odgovoren za vložitev zahtevka, čeprav lahko ponudnik pridobi dovoljenje zavarovanca za vložitev zahtevka neposredno.
COBRA
Medtem ko se COBRA ne ujema z načrti upravljanja zdravstvenega varstva, za tiste, ki doživljajo "kvalifikacijski dogodek", bo COBRA, konsolidirani zakon o usklajevanju proračunskih sredstev za leto 1985 , zaposlenim in določenim vzdrževanim osebam omogočil nadaljevanje istega zdravstvenega odhodka skupine zavarovanje, brez dokaza o zavarovanju, do 36 mesecev.
Odvisno od kvalificiranega dogodka se lahko pokritost nadaljuje od 18 do 36 mesecev. Takšni kvalifikacijski dogodki so:
- Prenehanje delovnega razmerja, razen grobe kršitve (18 mesecev).
- Zmanjšanje delovnega časa zaposlenega v takem obsegu, da ni več upravičen do kritja.
- Izguba pokritosti odvisne osebe zaradi zdravja delavca, razveze zakonske zveze, prenehanja življenjske skupnosti ali upravičenosti do Medicare.
- Izguba statusa odvisnosti otrok zaposlenih (na primer, doseganje najvišje starostne meje)
Če je prišlo do kvalificiranega dogodka, so upravičeni upravičenci upravičeni do nadaljevanja skupinske pokritosti:
- Pokriti delavec
- Pokriti zakonec zaposlenega
- Pokriti otroci, ki so odvisni od dela
- Po tem, ko delodajalci niso dolžni zagotavljati nadaljnjega pokritja za svoje zaposlene:
- Delodajalci z manj kot 20 zaposlenimi
- Cerkve
- Vladni delodajalci
Uslužbenec, ki izpolnjuje pogoje, lahko v okviru 60-dnevnega obdobja neposredno po kasnejšem dveh datumih izbere kritje za nadaljevanje pod okriljem COBRA:
- Datum, ko se pokritost za osebo konča, ali
- Datum, ko je upravitelj načrta obvestil kvalificiranega upravičenca do upravičenosti do nadaljnjega kritja
Upravitelj načrta mora obvestiti vse upravičene upravičence v 14 dneh po seznanitvi s kvalifikacijskim dogodkom. Delodajalec ima 30 dni, da obvesti skrbnika, ko pride do kvalificiranega dogodka. Obdobje volitev za COBRA se začne na datumu kvalifikacijskega dogodka in mora traja najmanj 60 dni od trenutka, ko upravičenec prejme obvestilo upravitelja.
Ali razmišljate o tem, kakšno skupinsko zdravstveno zavarovanje bi izbrali? Bodite prepričani, da naredite domačo nalogo in razumete, kaj je vključeno v vsak načrt.
Razkritje: ti podatki so vam posredovani le kot informativni viri. Predstavljen je brez upoštevanja naložbenih ciljev, tolerančnega tveganja ali finančnih okoliščin katerega koli posameznega vlagatelja in morda ne bo primeren za vse vlagatelje. Pretekla uspešnost ni pokazatelj prihodnjih rezultatov. Vlaganje vključuje tveganje, vključno z morebitno izgubo glavnice. Ti podatki niso namenjeni in ne smejo biti osnovna podlaga za katero koli odločitev o naložbi, ki bi jo lahko sprejeli. Vedno se posvetujte s svojim lastnim pravnim, davčnim ali investicijskim svetovalcem, preden začnete razmišljati ali odločati o investicijah / davkih / nepremičninah / finančnem načrtovanju.